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　　（加拿大Health Canada網(wǎng)站）

美國警示氟喹諾酮抗生素的主動(dòng)脈瘤破裂或夾層風(fēng)險(xiǎn)

2018年12月20日，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）評估發(fā)現(xiàn)氟喹諾酮抗生素能增加罕見且嚴(yán)重的主動(dòng)脈瘤破裂或夾層風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。主動(dòng)脈瘤破裂或主動(dòng)脈撕裂（也稱主動(dòng)脈壁夾層），可導(dǎo)致出血危險(xiǎn)甚至死亡，全身使用（口服、注射）氟喹諾酮抗生素可發(fā)生此風(fēng)險(xiǎn)。

氟喹諾酮抗生素批準(zhǔn)用于治療某些細(xì)菌感染，并已上市使用了30余年。氟喹諾酮抗生素通過殺菌或抑制致病菌生長發(fā)揮療效，如果不進(jìn)行治療，一些感染可能擴(kuò)散并導(dǎo)致嚴(yán)重健康問題。和其他抗生素一樣，氟喹諾酮不用于治療病毒感染，如感冒、流感或健康人群的支氣管炎。氟喹諾酮抗生素用于治療氟喹諾酮敏感菌的感染時(shí)，其獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，如肺炎或腹腔感染。氟喹諾酮抗生素常見不良反應(yīng)包括惡心、腹瀉、頭痛、頭暈、頭昏眼花或失眠。

FDA檢索了其不良事件報(bào)告系統(tǒng)（FAERS）數(shù)據(jù)庫的病例報(bào)告并評估了4項(xiàng)流行病學(xué)研究，以審查使用氟喹諾酮抗生素和主動(dòng)脈瘤和夾層風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。以上數(shù)據(jù)表明主動(dòng)脈瘤或夾層形成的風(fēng)險(xiǎn)升高與使用氟喹諾酮相關(guān)。但評估的4項(xiàng)流行病學(xué)研究不能確定此風(fēng)險(xiǎn)的潛在機(jī)制，主動(dòng)脈瘤的背景風(fēng)險(xiǎn)在不同人群中也有差異。多項(xiàng)研究均顯示，與普通人群相比，使用氟喹諾酮患者主動(dòng)脈瘤破裂和夾層風(fēng)險(xiǎn)約為2倍，基于以上評估及研究結(jié)果，F(xiàn)DA決定發(fā)布警示信息以提醒醫(yī)務(wù)人員和患者：除非沒有其他治療選擇，氟喹諾酮不應(yīng)用于風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，例如有動(dòng)脈或其他血管阻塞病史或血管瘤（異常隆起）、高血壓、某些涉及血管變化的遺傳性疾病以及老年患者。FDA要求所有氟喹諾酮抗生素的產(chǎn)品說明書和患者用藥指南中增加此風(fēng)險(xiǎn)的新的警告信息。

針對醫(yī)務(wù)人員信息：

應(yīng)避免給患有動(dòng)脈瘤或有動(dòng)脈瘤風(fēng)險(xiǎn)的患者處方氟喹諾酮抗生素，如外周動(dòng)脈粥樣硬化血管疾病、高血壓、某些遺傳疾?。ㄈ珩R凡綜合征和埃勒斯-丹洛斯綜合征）以及老年患者；只有在沒有其他治療選擇時(shí)，才能給這些患者處方氟喹諾酮抗生素。勸告患者改變生活方式，這樣可以幫助降低主動(dòng)脈瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，包括戒煙、健康飲食、控制相關(guān)疾病如高血壓和高膽固醇癥。對動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行主動(dòng)脈瘤的常規(guī)檢查和治療可以幫助預(yù)防瘤的生長和破裂。勸告診斷有動(dòng)脈瘤患者如果發(fā)生了主動(dòng)脈瘤生長的任何體征或癥狀立即就醫(yī)，癥狀包括：胃部區(qū)域有跳動(dòng)感，后背或胃部區(qū)域的深部疼痛，持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天的胃部區(qū)域持續(xù)絞痛，下巴、頸部、背部或胸部疼痛，咳嗽或聲音嘶啞，呼吸急促、呼吸或吞咽困難等。

針對患者信息：

如果出現(xiàn)了胃部、胸部或背部突發(fā)的嚴(yán)重且持續(xù)疼痛應(yīng)立即就醫(yī)。應(yīng)意識到主動(dòng)脈瘤一般不會有癥狀直到瘤變大或破裂，因此如果使用氟喹諾酮抗生素出現(xiàn)任何不常見的副作用應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。在開始抗生素治療之前，如果有動(dòng)脈瘤、阻塞或硬化、高血壓、或某些遺傳疾病如馬凡綜合征或埃勒斯-丹洛斯綜合征應(yīng)告知醫(yī)生。如果已經(jīng)在使用氟喹諾酮抗生素抗感染，在咨詢醫(yī)生前不要擅自停藥。

參考文獻(xiàn)

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（美國FDA網(wǎng)站）

歐盟因致殘和潛在持續(xù)性副作用暫停或限制喹諾酮和氟喹諾酮抗生素使用

2018年11月16日，歐洲藥品管理局（EMA）評估了喹諾酮和氟喹諾酮抗生素嚴(yán)重的、致殘性的和潛在持續(xù)性副作用，此次評估包括口服制劑、注射劑和吸入劑。本次評估吸納了EMA于2018年6月召開的關(guān)于氟喹諾酮和喹諾酮抗生素聽證會上患者、醫(yī)務(wù)人員以及學(xué)術(shù)界的觀點(diǎn)。EMA的人用藥品委員會（CHMP）采納了藥物警戒和風(fēng)險(xiǎn)評估委員會（PRAC）的建議，決定含西諾沙星、氟甲喹、萘啶酸和吡哌酸的藥品應(yīng)暫停上市。

CHMP確認(rèn)應(yīng)對其他保留的氟喹諾酮抗生素限制使用。此外，給醫(yī)務(wù)人員的處方信息以及給患者的信息增加對致殘的和潛在持續(xù)性副作用的描述，并建議患者使用氟喹諾酮后一旦發(fā)生肌肉、肌腱或關(guān)節(jié)以及神經(jīng)系統(tǒng)的副作用時(shí)立即停藥。限制氟喹諾酮抗生素的使用意味著不應(yīng)再用于以下情況：

l 治療那些可能不治療也會好轉(zhuǎn)或不嚴(yán)重的感染（如喉部感染）；

l 治療非細(xì)菌性感染，例如非細(xì)菌性（慢性）前列腺炎；

l 預(yù)防旅行者腹瀉或復(fù)發(fā)性下尿路感染（膀胱以下的尿路感染）；

l 治療輕度或中度的細(xì)菌性感染，除外當(dāng)通常推薦用于上述感染的其他抗菌藥物不能使用時(shí)。

值得關(guān)注的是，氟喹諾酮通常應(yīng)避免在之前使用氟喹諾酮或喹諾酮抗生素發(fā)生過嚴(yán)重副作用的患者中使用。這些抗生素在老年患者、腎功能不全患者以及那些器官移植患者中慎用，因?yàn)檫@些患者發(fā)生肌腱損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高。糖皮質(zhì)激素和氟喹諾酮合并使用也增加上述風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免這些藥品的聯(lián)合使用。

CHMP的評價(jià)意見將遞交給歐盟委員會，歐盟委員會將簽署最終的具有法律效力的決定并在所有歐盟國家適用。歐盟成員國監(jiān)管機(jī)構(gòu)將針對各自國家上市的喹諾酮和氟喹諾酮藥物實(shí)施這項(xiàng)決定，也會采用其他恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)管措施來促進(jìn)這些抗生素的正確使用。

給患者的建議：

l 氟喹諾酮藥物（包括環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、莫西沙星、諾氟沙星、氧氟沙星、培氟沙星、普魯沙星和蘆氟沙星）能導(dǎo)致長期的、致殘的和潛在持續(xù)性副作用，涉及肌腱、肌肉、關(guān)節(jié)和神經(jīng)系統(tǒng)。

l 這些嚴(yán)重副作用包括肌腱發(fā)炎或撕裂、肌痛或無力、關(guān)節(jié)痛或腫脹、行走困難、針刺感、灼痛感、疲倦、抑郁、記憶方面的問題、睡眠、視覺和聽覺的異常以及味覺和嗅覺改變。

l 肌腱腫脹和損傷可能發(fā)生在氟喹諾酮治療后的2天內(nèi)，也可能發(fā)生在停藥的數(shù)月后。

l 一旦發(fā)現(xiàn)以下情況請立即停用氟喹諾酮并及時(shí)就醫(yī)。

l 當(dāng)出現(xiàn)肌腱損傷的癥狀時(shí)，如肌腱疼痛或腫脹。

l 如果有疼痛、針刺感、刺痛、發(fā)癢、麻木或灼燒感、或無力特別是四肢無力。

l 如果出現(xiàn)肩部以及四肢的腫脹、行走困難、感覺乏力或抑郁、記憶方面問題或睡眠異?；蛞曈X、味覺、嗅覺或聽覺有改變，請咨詢醫(yī)生是否繼續(xù)治療或需要使用其他類型的抗生素。

l 如果年齡超過60歲、腎功能不全或接受過器官移植，更傾向于發(fā)生關(guān)節(jié)痛或腫脹或肌腱損傷。

l 如果正在使用糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松和強(qiáng)的松龍） 或需要使用糖皮質(zhì)激素治療，請咨詢醫(yī)生。如果同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素和氟喹諾酮藥物更易發(fā)生肌腱損傷。

l 如果之前使用氟喹諾酮或喹諾酮藥物發(fā)生過嚴(yán)重副作 用，不應(yīng)再服用氟喹諾酮藥物，并應(yīng)立即告知醫(yī)生。

l 如果服用氟喹諾酮或喹諾酮藥物過程中有任何問題或關(guān)注，應(yīng)咨詢醫(yī)生或藥師。

給患者的建議：

l 氟喹諾酮與長期的（長達(dá)數(shù)月或數(shù)年）、嚴(yán)重的、致殘的和潛在且不可逆的不良反應(yīng)相關(guān)，有時(shí)會影響到多個(gè)系統(tǒng)、器官和感覺官能。

l 嚴(yán)重副作用包括肌腱炎、肌腱撕裂、關(guān)節(jié)痛、四肢疼痛、步態(tài)失調(diào)以及神經(jīng)病變，包括感覺異常、抑郁、疲勞、記憶障礙、睡眠障礙和聽覺、視覺、味覺和嗅覺損害。

l 肌腱損害（特別是跟腱，但也有其他肌腱）可發(fā)生在氟喹諾酮開始治療的48小時(shí)內(nèi)，但損傷也可能延遲到停藥后的數(shù)月。

l 老年患者、腎損害或?qū)嶓w器官移植患者以及那些使用糖皮質(zhì)激素治療的患者發(fā)生肌腱損傷的風(fēng)險(xiǎn)更高。應(yīng)避免氟喹諾酮和糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合使用。

l 一旦出現(xiàn)肌腱疼痛或發(fā)炎，應(yīng)立即停用氟喹諾酮；患者如果出現(xiàn)神經(jīng)病變癥狀（如疼痛、灼燒感、刺痛、麻木或無力）應(yīng)建議其停用氟喹諾酮并咨詢醫(yī)生，以免神經(jīng)病變癥狀可能發(fā)展為不可逆狀態(tài)。

l 氟喹諾酮通常不應(yīng)用于使用喹諾酮或氟喹諾酮發(fā)生過嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者。

l 當(dāng)處方氟喹諾酮時(shí)應(yīng)參考最新的產(chǎn)品說明書來獲取適應(yīng)癥信息，因?yàn)檫@些藥品的適應(yīng)癥已經(jīng)進(jìn)行了限制。

l 氟喹諾酮的風(fēng)險(xiǎn)和獲益將進(jìn)行持續(xù)評估，一項(xiàng)藥品使用研究將通過調(diào)查處方行為的改變評價(jià)旨在減少氟喹諾酮不合理使用的新措施的有效性。

l 本次評估涵蓋的品種包括：環(huán)丙沙星、氟甲喹、左氧氟沙星、洛美沙星、莫西沙星、諾氟沙星、氧氟沙星、培氟沙星、普魯沙星和蘆氟沙星（氟喹諾酮類抗生素）和西諾沙星、萘啶酸、吡哌酸（喹諾酮類抗生素）。

（歐盟EMA網(wǎng)站）

歐盟建議修訂安乃近說明書限制其使用

歐洲藥品管理局（EMA）2018年12月發(fā)布信息稱，基于一項(xiàng)對鎮(zhèn)痛藥安乃近的評估，EMA認(rèn)為在歐盟市場上的所有安乃近產(chǎn)品的相關(guān)信息應(yīng)該進(jìn)行統(tǒng)一，包括藥品日劑量以及妊娠期和哺乳期用藥禁忌。

安乃近是一種鎮(zhèn)痛藥，在歐盟已經(jīng)使用了數(shù)十年，目前在其19個(gè)成員國上市，劑型包括口服制劑、栓劑和注射劑，用于其他藥品無效的劇烈疼痛和發(fā)熱的治療。此次評估由歐洲藥品管理局人用藥品委員會（CHMP）根據(jù)波蘭的要求開展，由于已經(jīng)明確安乃近可偶爾引起嚴(yán)重的副作用，如對于血液的影響，波蘭對不同歐盟國家推薦安乃近使用方案存在顯著差異性這一點(diǎn)感到擔(dān)憂。

EMA評估了關(guān)于該藥品如何在人體內(nèi)分布和如何發(fā)揮作用的信息，以及對胎兒和哺乳期嬰兒影響的有限數(shù)據(jù)。根據(jù)評估提出的建議包括：對于15歲以上的患者，最大單次口服劑量為1000毫克，每日最多服用4次（最大日劑量為4000毫克）。療程應(yīng)該從最低推薦劑量開始，且僅在有需要時(shí)增加劑量。如果是注射劑，日劑量不應(yīng)超過5000毫克。對于年齡更小的患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其體重給出劑量，但是有些產(chǎn)品的規(guī)格可能不適用。

雖然安乃近已經(jīng)上市近一個(gè)世紀(jì)，但關(guān)于該藥對妊娠和哺乳期影響的證據(jù)較少。對于孕早期，評估幾乎沒有發(fā)現(xiàn)使用該藥相關(guān)的問題；對于懷孕前6個(gè)月來說，單次劑量在沒有其他鎮(zhèn)痛藥可以使用的情況下是可接受的。然而，有證據(jù)表明，如果在孕期后3個(gè)月內(nèi)使用安乃近，會對胎兒腎臟和血液循環(huán)造成不良影響，因此該藥品不應(yīng)在此期間使用。作為預(yù)防措施，安乃近不應(yīng)被使用于哺乳期婦女，因嬰兒可能通過母乳獲得相對于其體重過高的劑量。

給患者的建議：

l EMA目前完成了一項(xiàng)關(guān)于鎮(zhèn)痛藥安乃近的評估，該藥在歐盟多個(gè)國家用于治療其他藥品無效的劇烈疼痛和發(fā)熱。

l EMA建議對安乃近說明書進(jìn)行修訂，以確保最大日劑量建議和不用于妊娠后三個(gè)月和哺乳期的警告在歐盟保持一致。關(guān)于此建議的摘要將在EMA網(wǎng)站公布。

l 歐洲委員會發(fā)布最終法律決定后，包含新建議的產(chǎn)品特征摘要（給醫(yī)務(wù)人員的信息）和給患者的藥品說明書將在全國范圍內(nèi)獲得。EMA目前完成了一項(xiàng)關(guān)于鎮(zhèn)痛藥安乃近的評估，該藥在歐盟多個(gè)國家用于治療其他藥品無效的劇烈疼痛和發(fā)熱。

l 目前患者對該藥品有任何疑問，應(yīng)咨詢其醫(yī)生或藥師。目前患者對該藥品有任何疑問，應(yīng)咨詢其醫(yī)生或藥師。

EMA下設(shè)的人用藥品委員會的意見被提交至歐洲委員會，后者將發(fā)布一個(gè)受法律約束的、對于所有歐盟成員國適用的最終決定。

（歐盟EMA網(wǎng)站）

英國警示直接抗慢性丙肝藥物在糖尿病患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)

2018年12月18日，英國藥品和健康產(chǎn)品管理局（MHRA）發(fā)布信息，警示糖尿病患者使用直接抗丙型肝炎藥物有發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。在糖尿病患者使用直接抗丙肝藥物治療期間，應(yīng)密切監(jiān)測血糖水平，特別是治療初期的3個(gè)月，必要時(shí)更換糖尿病藥物或調(diào)整劑量。如果糖尿病治療繼續(xù)使用相同劑量，由于潛在降血糖作用的增強(qiáng)，糖尿病患者可能會發(fā)生低血糖癥狀。

多項(xiàng)研究表明，一些糖尿病患者開始直接抗丙肝藥物治療后發(fā)生了低血糖。研究顯示，與復(fù)發(fā)或無反應(yīng)的患者相比，實(shí)現(xiàn)持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）與血糖控制的改善相關(guān)。多項(xiàng)研究在治療初期的3個(gè)月期間記錄了血糖控制的這些變化。一些研究報(bào)道了在糖代謝改變時(shí)需要調(diào)整患者的糖尿病藥物，接近30%的患者需要治療方案的調(diào)整。

一項(xiàng)歐盟的評估確認(rèn)了直接抗慢性丙肝藥物治療的糖尿病患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。該風(fēng)險(xiǎn)信息已經(jīng)增加到這些藥品的產(chǎn)品特征概要以及患者信息手冊中。糖尿病患者應(yīng)密切監(jiān)測血糖水平的變化，特別在治療的最初3個(gè)月內(nèi)，必要時(shí)調(diào)整糖尿病藥物或用藥劑量。

給患者的建議：

l 在直接抗丙肝藥物治療過程中，丙肝病毒載量快速下降可能導(dǎo)致糖尿病患者的糖代謝增強(qiáng)，糖尿病藥物繼續(xù)給予相同劑量可能會引起低血糖癥狀。

l 警惕葡萄糖耐量的變化，在直接抗丙肝藥物治療期間告知有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者，特別是治療初期的3個(gè)月，這期間病毒載量會降低，并在必要時(shí)更換糖尿病藥物或調(diào)整劑量。

l 醫(yī)生對糖尿病患者開始進(jìn)行直接抗病毒治療時(shí)，應(yīng)告知負(fù)責(zé)治療患者糖尿病的醫(yī)務(wù)人員。

l 及時(shí)通過黃卡系統(tǒng)報(bào)告任何與直接抗丙肝治療相關(guān)的可疑藥品不良反應(yīng)。

直接抗慢性丙肝藥物包括：達(dá)拉他韋(Daklinza)、索磷布韋/維帕他韋(Epclusa)、來迪派韋/索磷布韋(Harvoni)、索磷布韋(Sovaldi)、來迪派韋/索磷布韋/度魯特韋(Vosevi)、達(dá)塞布韋(Exviera)、奧比他韋/帕利普韋/利托那韋(Viekirax)、glecaprevir/pibrentasvir (Maviret)及elbasvir/ grazoprevir (Zepatier)。

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（英國MHRA網(wǎng)站）

英國警示氫氯噻嗪非黑色素瘤皮膚癌風(fēng)險(xiǎn)

英國藥品和健康產(chǎn)品管理局（MHRA）2018年11月14日發(fā)布消息，警示含氫氯噻嗪類產(chǎn)品長期使用存在累積的劑量依賴性的非黑色素瘤皮膚癌風(fēng)險(xiǎn)，建議服用該類產(chǎn)品的患者定期檢查和報(bào)告任何可疑的皮膚損害或痣，限制陽光和紫外線照射暴露時(shí)間，并采取防曬措施。

含氫氯噻嗪的藥品主要用于治療高血壓，以及與心臟病、肝病或慢性心功能不全（心力衰竭）相關(guān)的水腫。在英國，氫氯噻嗪僅與其他藥物固定劑量組合使用，估計(jì)約有28,000名患者服用含有氫氯噻嗪的藥品。

最近兩項(xiàng)丹麥全國數(shù)據(jù)來源（包括丹麥癌癥登記庫和國家處方登記庫）的藥物流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，氫氯噻嗪和非黑色素瘤皮膚癌之間存在累積的劑量依賴關(guān)系。氫氯噻嗪的已知光敏作用可能是該風(fēng)險(xiǎn)的作用機(jī)制?；诳傮w情況或累計(jì)使用分析，研究者沒有發(fā)現(xiàn)基底細(xì)胞癌或鱗狀細(xì)胞癌（包括鱗狀細(xì)胞唇癌）風(fēng)險(xiǎn)與其他利尿劑和降壓藥存在類似相關(guān)性，這些藥品包括芐氟噻嗪、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素II受體拮抗劑和呋塞米。Pedersen等的研究結(jié)果顯示，基于因果推斷，研究期間診斷出的9/100鱗狀細(xì)胞癌病例和小于1/100基底細(xì)胞癌病例可能與氫氯噻嗪的使用有關(guān)。Pottegrd等研究結(jié)果顯示，研究期間發(fā)生的病例中，11/100鱗狀細(xì)胞唇癌可能與氫氯噻嗪的使用有關(guān)。

所有含氫氯噻嗪制劑的產(chǎn)品特征概要和患者使用說明書已更新，納入并提示非黑色素瘤皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)，有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和建議的信函也已發(fā)給處方醫(yī)生和分發(fā)該類藥品的藥劑師。

給醫(yī)務(wù)人員的建議：

l 藥物流行病學(xué)研究表明，隨著氫氯噻嗪累積劑量增加，劑量依賴性非黑色素瘤皮膚癌（基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌，包括鱗狀細(xì)胞唇癌）風(fēng)險(xiǎn)增加。

l 告知正在服用含氫氯噻嗪藥品的患者，氫氯噻嗪可能與非黑色素瘤皮膚癌相關(guān)，特別是在長期使用時(shí)，建議患者定期檢查和報(bào)告新出現(xiàn)或已變化的皮膚損害或痣。

l 建議既往有皮膚癌的患者重新考慮是否使用氫氯噻嗪。

l 檢查所有可疑的皮膚損害或痣（包括皮膚組織活檢的病理檢查）。

l 建議患者限制日光和紫外線暴露時(shí)間，并采取恰當(dāng)?shù)姆罆翊胧?，從而減少皮膚癌風(fēng)險(xiǎn)。