申辦者：

方案名稱/方案號：

機構(gòu)受理號：

尊敬的銅陵市人民醫(yī)院藥物臨床試驗機構(gòu)辦公室：

       以上項目擬在本院開展，按照方案要求，PK血樣、組織切片等將寄送至××××××中心實驗室進行×××檢測，試驗結(jié)束后將樣本銷毀，不做他用。按照相關(guān)法規(guī)要求，現(xiàn)申辦方向中國人類遺傳資源管理辦公室遞交相關(guān)申請材料，請機構(gòu)辦公室審批并協(xié)助辦理。

主要研究者簽字：                               日期：

簽   收

            機構(gòu)辦公室已收到遞交資料并予協(xié)助辦理。                   

接收人：                                       日期：

一式兩份