一、概況

2019年4-6月份，全院上報(bào)的護(hù)理不良事件共25例。深靜脈血栓3例；藥液外滲1例；給藥錯誤1例（患者自用自備藥劑量錯誤）；非計(jì)劃拔管6例；其中胃管1例；尿管4例；十二指腸/空腸營養(yǎng)管1例；跌倒13例；意外事件自殺1例。

               圖1 2019年第二季度護(hù)理不良事件分類

圖2 區(qū)域分布圖             圖3 班次分布圖            圖4 患者年齡分布

二、原因分析及改進(jìn)措施

（一）跌倒/墜床：13例。傷害程度一級的5例（不需或只需稍微治療與觀察），二級的6例（需醫(yī)療及/或護(hù)理處置，包括縫合、包扎、冰敷），三級2例（有骨折或傷口裂開，需要治療處置及會診）。重度事件2例（1例造成患者蛛網(wǎng)膜下腔出血；1例患者死亡），中度事件6例，輕度事件5例。

1.原因分析

1.1患者

1.1.1健康狀況：4人有腦血管病變致意識、肢體協(xié)調(diào)性障礙（腦梗死、缺氧性腦病、腫瘤腦轉(zhuǎn)移、顱腦手術(shù)后），3人有心功能不全，胸痛待查1人，腫瘤3人，神經(jīng)性梅毒1人，肝性腦病1人。

1.1.2年齡：≥60歲的患者18人，占比66.7%，其中≥70歲的患者11人，占比40.7%，高齡患者行動遲緩、反應(yīng)減慢。

1.2方法

1.2.1患者對自身健康狀況認(rèn)知不足，高估自身活動能力。

1.2.2陪護(hù)不到位:11人跌倒/墜床時(shí)無人陪伴或陪護(hù)處于睡眠狀態(tài)，僅有2人有陪護(hù)，但是陪護(hù)只陪未護(hù)。

1.2.3未識別跌倒高危人群  13例跌倒/墜床中僅2例Morse大于45分，其余Morse評分均小于45分屬于非高危人群；導(dǎo)致護(hù)士過于依賴Morse評估量表，忽視真正易跌倒的高?；颊?。

1.2.4護(hù)士宣教力度不足、內(nèi)容不具體、宣教手段單一，導(dǎo)致患者及家屬重視程度不夠，依從性不高。

1.2.5護(hù)士對患者及家屬的知曉程度和依從性追蹤評價(jià)落實(shí)不到位。

1.3時(shí)間：13人中有5人跌倒發(fā)生在P班，6人跌倒發(fā)生在N班，2人發(fā)生在A班快下班時(shí)?？傮w夜間發(fā)生跌倒的患者大于白天，由于夜間患者睡意朦朧、反應(yīng)遲鈍，且光線較弱。

2.改進(jìn)措施

2.1及時(shí)識別風(fēng)險(xiǎn)  及時(shí)、客觀地評估患者，避免過度依賴Morse評估量表，充分了解患者病情，關(guān)注患者存在的健康相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，如體位性低血壓、活動耐力差（如腫瘤、貧血、低血壓、腹瀉等）、肢體活動障礙、視力障礙、使用特殊藥物（鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、利尿、降壓）、高齡等。

2.2針對性采取防范措施  Morse評分>45分、年老體弱、意識障礙、行動障礙等患者要重點(diǎn)防范。要班班交接，床頭交接班時(shí)要認(rèn)真查看患者床尾的警示標(biāo)識，做到心中有數(shù)、重點(diǎn)關(guān)注、強(qiáng)化宣教。要注意觀察患者的日?；顒?，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)防范。加強(qiáng)夜間巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者需求，主動干預(yù)。

2.3要強(qiáng)化防跌倒宣教，切實(shí)評價(jià)宣教效果 宣教對象包括患者和陪護(hù)人員，評價(jià)宣教效果時(shí)不僅要關(guān)注患者及陪護(hù)是否“知”，更要觀察是否“信”，致力于“行”的改變。要強(qiáng)化陪護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識，指導(dǎo)其配合醫(yī)務(wù)人員，共同防范患者跌倒。

2.4改善病區(qū)環(huán)境  巡視病房或交接班時(shí)指導(dǎo)和幫助患者移走多余物品，保持走道通暢。

（二）非計(jì)劃拔管  有6例非計(jì)劃拔管，其中胃管1根、十二指腸引流管1根、尿管4根。

1.原因分析

1.1患者意識狀況  6人中有5人意識障礙，2人翻身時(shí)不慎拔除。

1.2留置導(dǎo)管導(dǎo)致的不適感  2人拔管前均表達(dá)了留置導(dǎo)管帶來的不適，其中1人強(qiáng)烈要求拔管。

1.3護(hù)士的有效宣教和巡視不夠。

1.4家屬自行解開約束   6人中有2人約束，但這2人都是在家屬自行解除約束的情況下拔除管道。

1.5 醫(yī)護(hù)合作性差  對于躁動的患者醫(yī)生沒有給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，護(hù)士也沒有進(jìn)行躁動鎮(zhèn)靜的評分。

1.6 醫(yī)務(wù)人員對非計(jì)劃拔管嚴(yán)重性認(rèn)識不足 

2.改進(jìn)措施

2.1對于意識障礙，躁動明顯的患者給予鎮(zhèn)靜并及時(shí)的進(jìn)行躁動鎮(zhèn)靜評分，以評估鎮(zhèn)靜的效果。

2.2對于導(dǎo)管不耐受的患者、高齡患者要視為拔管高風(fēng)險(xiǎn)人群，進(jìn)行反反復(fù)復(fù)的宣教及做好防拔管的措施。

2.3加強(qiáng)患者及家屬的宣教  包括留置導(dǎo)管的必要性、導(dǎo)管及引流袋的固定方法及擺放位置、防止非計(jì)劃拔管的方法、意識不清患者約束的必要性和方法等，提高患者及家屬的依從性。

2.4加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班，定時(shí)檢查導(dǎo)管固定是否有效、方法是否得當(dāng)、是否移位等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患及早干預(yù)。

2.5要繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通、護(hù)患溝通，共同參與患者的安全管理。

（三）給藥錯誤：1例為患者自行服用自備藥物時(shí)劑量錯誤。

1.患者自行服用自備藥物劑量錯誤

1.1原因分析

1.1.1將自備藥物整盒發(fā)放給患者。

1.1.2護(hù)士沒有看患者口服正確劑量的藥到口。

1.1.3護(hù)士忽視了高齡患者這一特殊性。

1.1.4護(hù)士沒有和家屬做好正確服藥的溝通。

1.2改進(jìn)措施

1.2.1在患者住院期間不能給患者整盒開藥，讓患者自行服用，最好開長期的，每次藥房將每頓藥裝在1個小袋中，有護(hù)士親自發(fā)給患者，看患者服藥到口。

1.2.2在患者自行服藥時(shí)，護(hù)士一定要監(jiān)督患者取正確的藥物及計(jì)量，看患者服藥到口。

1.2.3護(hù)士一定要告知患者及其家屬服藥種類及計(jì)量，并寫一張服藥單。

1.2.4對于高齡患者一定不能讓患者自行取藥服藥，一定要有人監(jiān)督。

（四）自殺  1例患者墜樓自殺，最終造成患者T12椎體壓縮性骨折、右側(cè)頂部頭皮挫傷、樞椎齒狀突與寰椎兩側(cè)塊之間間隙右側(cè)略大于左側(cè)。

1.原因分析

1.1疾病因素：患者肝性腦病、慢性酒精中毒性腦病，導(dǎo)致患者神志不清，意識障礙。

1.2醫(yī)護(hù)因素  沒有對患者進(jìn)行躁動評分，也沒有給予患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜。

1.3社會支持力度不夠  對于躁動嚴(yán)重，意識障礙的患者應(yīng)24h有家屬陪伴。

2.改進(jìn)措施

2.1醫(yī)護(hù)合作，主動干預(yù)，做好患者鎮(zhèn)靜及躁動評分工作。

2.2告知患者家屬要24h陪護(hù)，外出時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，做好保護(hù)性約束。

2.3加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的心理知識和技能培訓(xùn)，拓展知識結(jié)構(gòu)，提升服務(wù)能力。

2.4加強(qiáng)與患者家屬的溝通，引導(dǎo)家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同參與患者安全管理。

2.5細(xì)節(jié)管理：對于病房的窗戶嚴(yán)格定期檢查是否都安裝有安全栓，如果沒有及時(shí)聯(lián)系相關(guān)部門安裝。

（五）靜療事件：1例藥物滲出。

1.原因分析

1.1護(hù)士巡視觀察不到位  護(hù)士沒有做到有效的巡視，只是看患者吊水滴即可，不詢問患者的輸液感受，也不查看患者的穿刺點(diǎn)處的情況。

1.2留置部位特點(diǎn)：首先選擇腳踝部不好固定，其次腳踝部位易動。

1.3特殊用藥，選擇輸液途徑不合理，該患者輸注葡萄糖酸鈣，該類藥建議選用中心靜脈輸注。

2.改進(jìn)措施

2.1加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)防范意識和能力，及時(shí)識別風(fēng)險(xiǎn)并及早干預(yù)。

2.2嚴(yán)格落實(shí)分級護(hù)理制度，按時(shí)巡視，在了解患者病情的基礎(chǔ)上，要重點(diǎn)明確，包括疾病相關(guān)的病情變化、治療護(hù)理措施的潛在風(fēng)險(xiǎn)、患者的情緒及心理變化等。

2.3加強(qiáng)宣教，鼓勵患者及陪護(hù)人員配合醫(yī)務(wù)人員共同參與患者安全管理。

2.4改善細(xì)節(jié)管理，妥善固定，在關(guān)節(jié)處可以放置小夾板。

（六）深靜脈血栓：3例。

1、原因分析

1.1患者Atar-DVT評分均大于15分，均屬于DVT高危風(fēng)險(xiǎn)人。

1.2 患者都有腦梗病史，患者臥床、活動少致血流減慢，DVT發(fā)生幾率增加。

1.3有1患者情緒不穩(wěn)定，對部分護(hù)理措施依從性不高.

1.4護(hù)士病情評估不到位。

1.5護(hù)士DVT預(yù)防意識及能力不足，預(yù)防措施落實(shí)不到位。

2.改進(jìn)措施

2.1開展針對性培訓(xùn)。于8月29日開展DVT預(yù)防的專項(xiàng)培訓(xùn)，并要求科內(nèi)分級培訓(xùn)，確保人人接受培訓(xùn)，以提升護(hù)士識別與防范DVT的能力。

2.2各科室要注意理論與實(shí)踐的結(jié)合，督導(dǎo)護(hù)士有效落實(shí)預(yù)防措施。督導(dǎo)護(hù)士全面評估存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，針對性預(yù)防。

2.3切實(shí)落實(shí)健康教育與指導(dǎo)，注重宣教效果，不僅要講解，還要現(xiàn)場指導(dǎo)，每日督促患者配合落實(shí)防范措施。

2.4加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作。DVT預(yù)防包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防，患者評估為中、高危風(fēng)險(xiǎn)的，護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，協(xié)作給予有效干預(yù)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估為高危風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)作為晨會交班內(nèi)容，同時(shí)床頭交接班時(shí)要關(guān)注患者存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，檢查預(yù)防措施的落實(shí)情況和效果。

2.5按需添加必要的預(yù)防材料或設(shè)備，如彈力襪等，用于長期臥床且無禁忌癥的患者預(yù)防DVT。

                                護(hù)理部

                               二〇一九年七月二十日