2019年1-3月份，全院上報的護理不良事件共22例（其中1人同時拔除2根導(dǎo)管,1人墜床后燙傷），具體情況如下：

一、概況

圖一：2019年第一季度護理不良事件分類

圖二：分布區(qū)域      圖三：班次分布      圖四：患者年齡分布

二、原因分析及改進(jìn)措施

（一）跌倒：9例。未造成明顯傷害的2例，傷害程度一級的4例（不需或只需稍微治療與觀察），二級的2例（需醫(yī)療及/或護理處置，包括縫合、包扎、冰敷），三級1例（有骨折或傷口裂開，需要治療處置及會診）。

1.原因分析

1.1患者

1.1.1健康狀況：3人為腫瘤患者（2例有轉(zhuǎn)移、1例化療期），腦血管疾病2例，心血管疾病3例，慢性心肺疾患1例，1例為胸腺瘤伴肌無力。

1.1.2年齡：9例跌倒/墜床中，≥60歲的患者8人，占比88.9%，其中≥70歲的患者4人，占比44.4%，老年患者行動遲緩、應(yīng)急能力減弱。

1.1.3使用降壓藥物，患者對自身健康狀況認(rèn)知不足，高估自身活動能力。

1.2方法

1.2.1陪護不到位。9人中8人跌倒/墜床時身邊無人陪伴或陪護處于睡眠狀態(tài)。

1.2.2護士風(fēng)險評估不到位。9例跌倒/墜床事件僅有3例Morse評分>45分；6例患者Morse評分非高危，存在護士過于依賴Morse評估量表，忽視非高?；颊咦陨斫】禒顟B(tài)帶來的風(fēng)險。

1.2.3護士宣教力度不足、內(nèi)容不具體、宣教手段單一，導(dǎo)致患者及家屬重視程度不夠，依從性不高。

1.2.4護士對患者及家屬的知曉程度和依從性追蹤評價落實不到位。

1.3環(huán)境

（1）6人發(fā)生于17:30-06:00，1人發(fā)生在8:10晨會交接時間，2人發(fā)生在午間。

（2）3例發(fā)生在病區(qū)走廊，3例發(fā)生在衛(wèi)生間，其中1例在夜間如廁，且公共廁所臺階過高，距病房距離較長。

（3）1例臥床未拉起床欄翻身時墜床。

1.4其它：8例跌倒前出現(xiàn)頭暈，體力不支，其中2例在下床時發(fā)生頭暈發(fā)生跌倒，可能與疾病、體位性低血壓以及或使用降壓/鎮(zhèn)靜藥物有關(guān)（健康）。

2.改進(jìn)措施

2.1及時識別風(fēng)險。進(jìn)行Morse評估時要及時、客觀，不能過度依賴評估量表，要關(guān)注易引起跌倒的健康因素，如體位性低血壓、活動耐力差（如腫瘤、慢性疾病、臥床時間較長等）、肢體活動障礙、視力障礙、使用特殊藥物（鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、利尿、降壓）、高齡等。

2.2針對性采取防范措施。

2.2.1對易發(fā)跌倒的人群重點關(guān)注，如Morse評分>45分、年老體弱、意識障礙、行動障礙、使用特殊藥物、心腦血管疾病等患者。

2.2.2要關(guān)注跌倒易發(fā)地點和易發(fā)時機“如廁”、“下床”，指導(dǎo)患者如何正確改變體位和行走，提醒患者如廁時的“防滑”與“陪護”。

2.2.3要注意觀察患者的日?；顒樱l(fā)現(xiàn)風(fēng)險及時防范。要加強晨起、午間、夜間巡視，對護欄未拉起的臥床患者及時予以防護，及時發(fā)現(xiàn)患者需求，主動干預(yù)。

2.2.4科室護士長需定時召集患者及家屬進(jìn)行起床三部曲等活動時防跌倒風(fēng)險防范相關(guān)知識培訓(xùn)，使用圖片、PPT、視頻等方式將宣教具體化、通俗化，并切實評價宣教效果，不僅要關(guān)注患者及陪護是否“知”，更要觀察是否“信”，致力于患者及陪護者“行”的改變。

2.3改善病區(qū)環(huán)境。在廁所加裝扶手。

（二）非計劃拔管：6位患者非計劃拔管7根，其中胃管、CVC各2根，尿管、十二指腸管、胸管各1根，4例為自行拔除，2例為不慎帶出。

1.原因分析

1.1患者年齡：6人有5人年齡≥70歲，高齡患者導(dǎo)管保護意識及依從性減弱。

1.2患者意識及精神狀態(tài)：3人意識混亂、2人神志清醒、1人嗜睡且時有躁動；3人自行拔除，2人如廁/翻身時不慎帶出，1人皮膚瘙癢時抓脫。

1.3約束情況：在自行拔除的患者中有2人有約束，但約束未按約束標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，患者在約束中拔管，1人未予約束。

1.4護士的非計劃拔管風(fēng)險評估不夠。未及時評估患者精神狀態(tài)、對導(dǎo)管的耐受程度、導(dǎo)管固定是否有效、方法是否得當(dāng)?shù)?，從而未能及時干預(yù)。

2.改進(jìn)措施

2.1做好患者個性化風(fēng)險因素的評估。要充分評估每個帶管患者的個性化危險因素，包括患者意識狀態(tài)、對導(dǎo)管的耐受程度、導(dǎo)管的保護意識、預(yù)防措施的依從性、活動能力、年齡等。

2.2有效固定導(dǎo)管，合理擺放導(dǎo)管和引流裝置的位置。特別對于下床活動的患者，根據(jù)活動幅度、導(dǎo)管位置、引流要求等，合理擺放位置，將連接管妥善固定于患者衣服或皮膚，為預(yù)防非計劃拔管增加一道防線。

2.3加強患者及家屬的宣教。護士長或責(zé)任護士采用多形式如集中宣教、床邊宣教等方式向患者及家屬介紹留置導(dǎo)管的重要性、翻身活動時、臥床時導(dǎo)管固定的方法與擺放位置、防止非計劃拔管的方法、意識不清患者約束的必要性和方法等，提高患者及家屬的依從性。

2.4加強巡視，嚴(yán)格交接班，及時發(fā)現(xiàn)并處理患者的不適，定時檢查導(dǎo)管固定是否有效、方法是否得當(dāng)、是否移位等，及時發(fā)現(xiàn)隱患及早干預(yù)。

（三）意外事件：自殺（割腕后入院再服藥自殺）1例、院外死亡（院外洗澡時猝死）1例、走失(離院失聯(lián)10小時）1例。

1.原因分析

1.1患者及家屬

1.1.1自殺患者系抑郁癥患者，對生活失去信心，患者及家屬均為醫(yī)護人員，入院后搶救成功后轉(zhuǎn)至普通病房入住單間，患者家屬出于隱私保護心理謝絕醫(yī)護人員按時巡視病房。

1.1.2院外猝死患者對自身疾病認(rèn)識程度不足，在醫(yī)務(wù)人員電話通知其返回病房未及時遵從醫(yī)囑。

1.1.3走失患者系精神障礙患者，無生活自主能力，陪護人員未履行陪護職責(zé)。

1.2醫(yī)護人員

1.2.1對患者的自殺風(fēng)險評估與防范意識不強（抗抑郁藥品未妥善保管），未仔細(xì)詢問患者用藥情況，未及時提醒及檢查其家屬保管的藥物，對藥品的管理不當(dāng)，未及時按要求正確履行職責(zé)。

1.2.2對患者及家屬的健康教育不到位，患者及家屬未意識到疾病的危害性，對于擴張型心肌病的活動方式、活動程度掌握不足。

1.2.3對精神障礙患者的照護依賴家屬的陪護。

1.3環(huán)境

1.3.1家庭支持、關(guān)心不夠。

1.3.2 病區(qū)洗浴場所環(huán)境設(shè)施未滿足患者需求。

1.3.3對于特殊患者未限制其出入。

2.改進(jìn)措施

2.1檢查自備藥品的數(shù)量及品種，必要時置于護士站保管。

2.2關(guān)心、理解患者的心理變化，鼓勵患者表達(dá)情緒。尋求專業(yè)人員干預(yù)。

2.3規(guī)范履行職責(zé)，按要求巡視病房，并加強與患者家屬的溝通，引導(dǎo)家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同參與患者安全管理。

2.4做好細(xì)節(jié)管理，抑郁、情緒不穩(wěn)、治療效果差的患者身邊要杜絕危險品，如銳器、繩索等。

2.5 住院患者期間要求外出者，及時進(jìn)行勸解，結(jié)合疾病情況告知可能發(fā)生的風(fēng)險，并告知床位醫(yī)生。如果私自外出，及時聯(lián)系溝通患者及家屬，并做好護理記錄。

2.6病房衛(wèi)生間增加淋浴設(shè)備。

（四）靜療事件：2例,1例為外滲（蔗糖鐵外滲致組織腫脹），1例為PICC堵管（管腔形成血栓）。

1.原因分析

1.1護士評估不到位。對藥物滲透壓、作用機理等評估不夠（蔗糖鐵對血管刺激性較強）；對血管評估不到位。

1.2輸液過程中巡視不到位。衣袖將穿刺部位遮擋，未能及時發(fā)現(xiàn)外滲及局部組織的變化。

1.3宣教不到位。未能告知患者及家屬，巡視間歇期如患者局部出現(xiàn)腫脹、疼痛或輸液速度變慢時及時聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員 ，防止PICC相關(guān)性血栓形成的宣教不到位。

1.4患者因素：外滲患者年齡為81歲，高齡血管彈性差、通透性高、對疼痛不敏感等，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)不及時，PICC血栓形成的患者本身自體上肢有淺靜脈血栓史，且因自體造血干細(xì)胞移植遵醫(yī)囑停服利伐沙班抗凝劑且遵醫(yī)行為差。

2.改進(jìn)措施

2.1加強護士培訓(xùn)與考核，提高護士的風(fēng)險評估能力以及風(fēng)險防范意識和能力。擬進(jìn)行藥物外滲處理及案例分享以及PICC同質(zhì)化維護培訓(xùn)。

2.2加強巡視，利用PDA信息化監(jiān)控，對于輸液患者加強巡視，輸注過程中須嚴(yán)密觀察局部皮膚組織有無異常，以便及時處置。

2.3加強宣教，鼓勵患者及陪護人員配合醫(yī)務(wù)人員共同參與患者安全管理，出現(xiàn)局部腫脹、疼痛、皮膚色澤改變時及時聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員，指導(dǎo)患者掌握導(dǎo)管留置期間的注意事項等。

（五）燙傷：2例，1例因腹部疼痛使用熱水袋熱敷，1例翻身墜床打翻熱水瓶所致。

1、原因分析

1.1患者高齡（80歲）、意識障礙、對冷熱刺激不敏感。

1.2護士宣教指導(dǎo)不到位（使用熱水袋未使用毛巾包裹、溫度過高）、觀察不到位（未及時發(fā)現(xiàn)患者使用）。

1.3陪護知識缺乏。

1.4床欄未拉起，導(dǎo)致患者翻身后墜床，同時熱水瓶位置擺放不當(dāng)。

2、改進(jìn)措施

2.1正確識別燙傷的高危人群，如昏迷、截癱、麻醉、末梢循環(huán)差、皮膚感覺功能障礙等患者，不宜使用熱水袋，要做好知情告知。

2.2重視患者需求，不能一禁了之，對于確有需要的，應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬正確使用，如水溫的控制、熱水袋的包裹、擺放位置等，巡視病房和床旁交接班時，要檢查患者是否掌握、是否依從。

2.3指導(dǎo)患者及家屬將熱水瓶擺放在不易觸碰的位置，避免行走或活動時碰到，及時巡視，拉起床欄。

（六）其它事件：DVT 1例。

1、原因分析

1.1患者年齡>65歲，房顫、心功能3級，入院后次日訴雙下肢疼痛后行血管彩超檢查后發(fā)現(xiàn)，與疾病本身原因有關(guān)，平時未重視血栓風(fēng)險防范。

1.2護士風(fēng)險評估不足。

1.3患者及家屬血栓風(fēng)險防范知識不足。

1.4護患溝通不及時。

2、改進(jìn)措施

2.1對于房顫等心功能不全的患者無論風(fēng)險值是否達(dá)中危，均應(yīng)加以重視。

2.2正確進(jìn)行入院評估，將雙下肢檢查例入入院常規(guī)檢查中。

2.3重視患者主訴、及時處理并與醫(yī)師溝通，加強醫(yī)護合作，DVT預(yù)防需醫(yī)護共同努力更應(yīng)如此。護理風(fēng)險評估首次評估為中、高危的患者應(yīng)作為晨會交班內(nèi)容，護士班班床頭交接、檢查。

2.4重視宣傳教育，利用工休座談會、床邊宣教、圖片等形式普及患者及家屬健康教育知識，提高患者健康生活方式的依從性。

                                護理部

                             2019年4月20日